Fac-simile autocertificazione stato famiglia, cittadinanza, matrimonio

AUTOCERTIFICAZIONE dei DATI CONTENUTI nei REGISTRI dello STATO CIVILE

(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

 

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a  in ______________________________________________________________________________ residente in _____________________________ via _______________________ ( __________________

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445,  sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

D I C H I A R A (1)

[1]  di essere nato/a in ____________________________________ in data _________________________; [2]  di aver contratto matrimonio nel Comune di ______________________ in data ____________________ con _______________________ nato/a in ___________________ il _____________________________ e di avere il seguente regime patrimoniale dei beni: o comunione o separazione;

[3]  che con sentenza/provvedimento di omologazione del Tribunale di ______________________________ in data ___________________________________ è stata dichiarata la separazione consensuale/giudiziale dei coniugi ____________________________________________________________________________;

[4]  che in data ______________________, _____________________________________________ ha___  presentato ricorso al Tribunale di ________________________________________________ per ottenere lo scioglimento/la cessazione degli effetti civili del matrimonio di ___________________________________ con __________________________________________________________________________________;

[5]  di aver acquisito la cittadinanza italiana in data _____________________________________________;

[6]  di aver perduto la cittadinanza italiana in data ______________________________________________;

[7]  di aver effettuato la richiesta di pubblicazioni matrimoniali in data ________________________________ unitamente a _______________________________ nato/a in _____________________ il _____________;

[8]  che con atto in data ___________________________________ rep. n. ___________a rogito del Notaio Dr. ________________________________ del Distretto notarile di ________________________________ gli sposi hanno stipulato convenzioni matrimoniali/scelto il regime della separazione dei beni;

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione del doveri d’ufficio ai sensi dell’art. 74, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445